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医保费用监测与控制管理系统


一、项目背景

按病种付费(DRG是病种付费的推荐方式)意味着,对于以纳入按病种付费目录中的疾病,患者从入院,到按病种治疗管理流程接受规范化诊疗,再到最终达到疗效标准出院的整个过程中,发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品医用材料等各种费用,都将通过标准基本确定下来,可抑制过度医疗。

该付费模式是基于DRG方式进行结算的,与以往按照定额、人次付费等结算不同,该种结算方式通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,节约有限的卫生资源。激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,遏制医疗保险费用的不合理增长。有效降低医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用。也为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

    新的医保结算方式,意味着医保局与医院的原来的结算方式不在适用,新的医保结算方式更加细致也更加严格,这给医院对医保费用的控制带来了新的问题和挑战,医院之前粗放性的费用控制或者结算后再进行医保费用的统计,这种监管已经不能有效达到控制医保费用的目的,随时面临医保费用超标或未达标的问题。通过系统对就诊和在院的医保病人总费用、医保费用、DRGS分值等进行全面的掌握,并对医保病人相关的费用、DRGS分值等信息进行分析,可达到医保费用控制的目的。

 

二、解决方案

平台的架构主要由基础数据源(医保结算系统、医院HIS系统)、数据交互层、数据存储层(基础数据库、医保数据中心、主题数据仓库)和医保控费核心系统,如下图所示:

(方案总体架构图)


基础数据源:基础数据主要来源于医疗机构HIS、EMR及医保结算系统提供数据接口。

数据接口交互层:主要是用来与HIS和社保系统进行数据接口规范控制和信息交互管理的。

数据存储层:分为基础数据库存储支撑平台运行基本数据如医疗机构信息、用户信息、字典信息等数据;医保数据中心存储各级医疗结构采集的患者费用信息、医嘱信息、医院医保结算等数据;主题数据仓库在医保数据中心基础上数据归类,转换存储;数据分析模型分为模拟结算模型和智能分析模型,提供给平台应用。

医保控制核心机制:三大核心组建:事前预设、事中控制和事后分析。

数据应用:对医保数据指标进行监控与分析。

安全体系:从物理的角度提供数据安全控制方案。

标准体系:数据标准,包括国际、国家和行业的规定的数据交换标准字典,为各个医院之间进行数据交互和数据集成到医保数据中心提供统一的标准协议。


三、建设方案

1)事前预设模块

根据医院实际情况,事前设定病种分值相关信息,包括分值定额维护、预警线维护、限用项目维护等,用于事中及事后监控分析。

2)事中监控

 A、在院医保患者费用监控:统一监控在院医保患者的相关预警线信息及预算的分值定额。

 B、HIS系统集成监控:与HIS系统集成,显示各类费用信息、预结算信息、病种分值信息等,用于临床医生监控患者医保费用。

3)事后分析

采用智能报表统计出院医保患者相关信息,实时监控分析,包括门诊医保分析报表模块、住院医保分析模块、生育医保分析模块、异地医保分析模块、医保患者转科分析模块。


四、方案优势

1. 产品面向所有级别的医院(科室、全院、多院区、区县级);

2. 迎合医保病种分值新政策;

3. 为医院医保控费决策提供直观的数据辅助作用;

4. 事中监控可对接HIS医嘱界面,算法模拟结算、实时监控;

5. 指标库齐全,满足用户合理的定制需求。





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